Gangbare Wege der Umsetzung von Therapieleitlinien
bei Menschen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes

Referat

Eine erfolgreiche Mono- und Kombinationstherapie mit oralen Antidiabetika (OAD) setzt Grundkenntnisse der Ätiopathologie des Typ-2-Diabetes mellitus voraus.

Das charakteristische Merkmal des Typ-2-Diabetikers ist die Interaktion von Insulinsekretionsstörung und Insulinresistenz. Initial oft nur minimale Störungen des fein abgestimmten Gleichgewichtes zwischen Aufnahme, Produktion und Verwertung der Glucose führen längerfristig zum Überschreiten der Toleranzgrenzen des hormonal-metabolischen Systems und damit zur Hyperglykämie. Im weiteren Verlauf des Diabetes mellitus steigt die Blutglucosekonzentration sowohl nüchtern als auch nach den Mahlzeiten an, da die Hyperglykämie sowohl die Insulinresistenz als auch die Insulinsekretionsstörung vorantreibt. Multiple zusätzliche Faktoren, wie Fehlernährung und Bewegungsmangel, Entzündungen, andere mit Aktivierung des endokrinen Systems einhergehende Erkrankungen, Medikamente und letztlich auch der physiologische Alterungsprozess bestimmen das Ausmaß der zunehmend komplexeren Stoffwechselstörung im Rahmen des metabolischen Syndroms.

Bei aller auf wissenschaftlicher Evidenz basierenden Medizin bleibt es die Kunst des Arztes, den aktuellen Status, aber auch die Dynamik dieses Syndroms richtig einschätzen und damit die adäquaten therapeutischen Maßnahmen einleiten und dem Verlauf der Krankheit anpassen zu können. Die Kombinationstherapie mit OAD sollte sich in Analogie zur Monotherapie deshalb an der Ätiopathologie des metabolischen Syndroms orientieren und eingetretene regulatorische Defizite und Folgeschäden berücksichtigen.

Nach den aktuellen Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft ist eine Kombinationstherapie mit OAD indiziert, wenn nach 3 monatiger Basistherapie (Ziel: Lebensstiländerung) und 3 monatiger Monotherapie mit einem nichtinsulinotropen, die Insulinresistenz reduzierenden OAD (1.Wahl: Metformin bei BMI ≥ 25 kg/m²) oder einem insulinotropen, d.h. die Insulinsekretion stimulierenden OAD (1.Wahl: Sulfonylharnstoff der 2. und 3. Generation bei BMI ≤ 25 kg/m² oder bei Kontraindikationen gegen Metformin) der Ziel-HbA_1c-Wert von ≤ 7 % nicht erreicht wird.

In der Kombination sollen die synergistischen Effekte nichtinsulinotroper Pharmaka (außer Metformin auch Acarbose und Glitazone) und insulinotroper Pharmaka (außer Sulfonylharnstoffe auch Glinide) genutzt werden.

Bei Übergewicht steht initial die Behandlung der Insulinresistenz mit Metformin im Vordergrund. Reicht diese Therapie nicht aus, kann durch eine Stimulation der Insulinsekretion mit einem insulinotropen Medikament (Sulfonylharnstoff oder Glinid) eine weitgehende Normalisierung der Glucosehomöostase erreicht werden. Jedoch ist auch eine Kombination von Metformin mit den nichtinsulinotropen Glitazonen und Acarbose möglich.

Bei Patienten mit überwiegender Insulinsekretionsstörung und primärem Einsatz eines Sulfonylharnstoffs oder eines Glinides bietet sich aufgrund der synergistischen Wirkung eine Kombination mit nichtinsulinotropen Pharmaka (Metformin, Acarbose oder Glitazon) an.

Mit Glimepirid als einzigem Vertreter der jüngsten, 3.Generation der Sulfonylharnstoffe, kann bei deutlich niedrigeren Insulinspiegeln und strenger Abhängigkeit der Insulinsekretion von den Glucosewerten im Vergleich zu den älteren Sulfonylharnstoffen das gleiche Maß an Blutglucose- und HbA_1c-Senkung bei täglicher Gabe einer Tablette erreicht werden. Daraus resultieren eindeutige klinische Vorteile. Neben dem deutlich reduzierten Hypoglykämierisiko (Holstein et al. Diabetes Metab Res Rev 17; 2001:467-473), der fehlenden Gewichtszunahme oder sogar der Abnahme des Gewichtes bei höherem BMI (Scholz GH et al. Clin.Drug Invest. 2001; 21:597-604, Martin S et al. Diabetes 2002;51 (Suppl.2): A107, Weitgasser R et al. Diabetes Res Clin Pract 2003, in press) weist Glimepirid kaum kardiovaskuläre Nebeneffekte auf (Klepzig H et al. Eur Heart J; 20:439-446, Mocanu MM et al. Circulation 2001; 103:3111-3116). Bei leichter Suppression der endogenen Glucoseproduktion führt Glimepirid auch zu einer Zunahme von Aufnahme und Verwertung der Glucose in Muskel- und Fettzellen insulinresistenter Menschen und damit zu einer verbesserten Insulinempfindlichkeit der peripheren Gewebe (Overkamp D et al. Diabetes Care 2002; 25:2065-2073, Müller G Med Welt 2002; 53:140-145). Daher dürfte, wie in der Monotherapie, auch in der Kombinationstherapie diesem innovativen Pharmakon eine besondere Bedeutung zukommen.

Werden nach 3 Monaten einer Therapie mit einer OAD-Kombination die Therapieziele nicht erreicht, ist die zusätzliche Gabe eines mittellang- oder langwirksamen Insulins (z.B. NPH-Insulin oder Lantus^®) oder eine intensivierte konventionelle Insulintherapie unter temporärer oder langfristiger Beibehaltung der OAD-Medikation indiziert.