Eine antientzündliche Therapie steht beim kindlichen Asthma ganz im Vordergrund der therapeutischen Bemühungen

Von Dr. med. Jochen Kubitschek

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Die Behandlung des kindlichen Asthma stellt im ärztlichen Alltag aus praktischen Gründen nach wie vor eine große Herausforderung dar.  Neben einer zuverlässigen Linderung der Symptomatik legen die Eltern der Patienten naturgemäß einen besonders großen Wert auf gute Verträglichkeit der Medikamente und ein niedriges Nebenwirkungspotential. Da allergische und somit auch Asthma-Erkrankungen in den vergangenen Jahren immer häufiger diagnostiziert werden, gewinnt auch die Optimierung der Asthma Therapie immer mehr an Bedeutung.

Anlässlich einer von Aventis Pharma unterstützten Veranstaltung wies Professor Dr. Dieter Kiosz, Nebel/Amrum, auf die Ergebnisse der  ISAAC-Phase 1 Studie hin.  In 156 Studienzentren in 56 Ländern wurden 721.601 Patienten erfasst. In allen teilnehmenden Ländern ist Asthma eine bedeutsame ärztliche Diagnose. Aus den meisten englisch-sprachigen Ländern, aber auch aus Südamerika (Peru, Costa Rica),  werden Asthma-Häufigkeiten zwischen 15,2% und 28% berichtet. Die meisten Daten stammen aus urbanen Zentren. Dort, wo auch Daten aus dem ländlichen Bereich vorliegen (z.B. Lettland, Österreich), zeigt der Vergleich mit den Daten aus den urbanen Zentren, dass Asthma in den ländlichen Bereichen etwas weniger häufig vorkommt.

Diese Beobachtung unterstreicht die Bedeutung von Umgebungsfaktoren und unterstützt die unter experimentellen Bedingungen aufgestellte Theorie, dass zunehmendes Hygiene-Bewußtsein und "western life style" den Kontakt des Säuglings und jungen Kleinkindes mit Infektionserregern so eingeschränkt haben, dass eine Prädisposition des Immunsystems auf atopische Reaktionen erfolgt. In ISAAC Phase 2 werden u.a. soziologische Daten und Umweltfaktoren erfasst, um der kausalen Aufklärung der Ätiologie des Asthmas näher zukommen.

Der therapeutische Aspekt von Klima und geografischen Faktoren hat in unseren Breiten für den Krankheitsverlauf an Bedeutung verloren. Heute sind sicher und prompt wirksame Medikamente als Mono- oder Kombinationstherapie an ihre Stelle getreten, die zu jeder Zeit und an jedem Ort verfügbar sind.

Das derzeitige Krankheitsverständnis definiert das Asthma als eine chronische Entzündung der Atemwege. Im Vordergrund steht daher die langfristige anti-inflammatorische Behandlung mit first-line-Medikamenten aus der Reihe der Cromone und bei fehlender Wirkung mit topischen Steroiden.

Allergenkarenz im Hochgebirge, an den Küsten und auf den Inseln, dort auch das maritime Aerosol, sowie die Schadstoffarmut bzw.  -freiheit und Stressfaktoren haben einen additiven, roborierenden, sekretolytischen und immunstimmulierenden Effekt.

Dr. Ernst Rietschel, Köln, verwies auf die in vielen Ländern beobachtete Zunahme allergischer Erkrankungen der Atemwege und insbesondere des Asthma bronchiale im Kindesalter. Fanden sich vor 10 Jahren noch deutlich niedrigere Prävalenzraten in den neuen Bundesländern, so sieht man heute in beiden Teilen Deutschlands vergleichbar hohe Zahlen für Asthma, allergische Rhinokonjunktivitis und atopisches Ekzem. In jeder Schulklasse trifft man auf 2 Asthmatiker und 3 Kinder mit Heuschnupfen.

Es ist ausreichend dokumentiert, dass eine Familiengeschichte atopischer Erkrankungen einen starken, konsistenten Risikofaktor für die Entstehung einer Erkrankung darstellt. Da nicht davon auszugehen ist, dass sich die genetische Veranlagung einer Population in 30 Jahren wesentlich ändert, gibt es gute Gründe anzunehmen, dass Umweltfaktoren im allerweitesten Sinne eine entscheidende Rolle bei der Entstehung und Manifestation allergischer Erkrankungen spielen.

Steigende Konzentrationen von Innenraumallergenen (insbesondere Hausstaubmilben) führen zu einer verstärkten Sensibilisierung. Inwieweit gleiches für Hunde- und Katzenallergen gilt, ist noch nicht endgültig geklärt, da Tierkontakt auch zu einer stärkeren Exposition gegenüber Endotoxinen führt, die eine protektive Wirkung zu haben scheinen.

Sicher spielen auch Sozialfaktoren eine entscheidende Rolle. Allergische Erkrankungen sind in wohlhabenden Schichten häufiger anzutreffen. So besteht eine inverse Korrelation zwischen der Anzahl der Geschwister eines Probanden und der Prävalenz von Heuschnupfen und der einer im Hauttest festgestellten Sensibilisierung. Eine TBC-Impfung scheint ebenfalls einen protektiven Effekt zu haben, ebenso wie die Gabe von Probiotika.

Dass Luftschadstoffe zu einer Erhöhung der Prävalenzraten führen, konnte bisher nicht sicher gezeigt werden. Sie spielen aber als Triggerfaktoren bei einem bestehenden Asthma eine entscheidende Rolle (Passivrauchen). Maßnahmen zur primären Prävention sind weiterhin Gegenstand kontroverser Diskussionen. Für die Sekundärprävention hat allerdings eine strikte Allergenvermeidung erste Priorität.

Profesor Carl Peter Bauer, Gaißach,  bestätigte, dass  die Langzeitbehandlung des Asthma bronchiale in erster Linie in einer antientzündlichen Therapie besteht. Der Umfang dieser antiinflammatorischen Therapie wird durch den Schweregrad des Asthma bronchiale bestimmt, der sich bisher an der Häufigkeit der Atembeschwerden orientiert hat ( z.B. 1 x pro Woche oder 1 x pro Monat etc.).

Da das Asthma bronchiale bei Kindern mit einer Beschwerdehäufung z.B. im Sommer (Pollenasthma) oder  im Winter (infektabhängige Beschwerden) eher episodenweise verläuft,  hat die Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie ein neues Therapieschema entwickelt, das jetzt auch in die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin übernommen wurde.

In diesem Stufenschema wird ein sporadisches Asthma (Beschwerdeintervalle > 2 Monate), ein episodisches Asthma (beschwerdefreie Intervalle < 2 Monate) und ein persistierendes Asthma unterschieden.  DNCG stellt in der Stufe 2 (episodisches Asthma) das first-line Präparat der entzündlichen Therapie dar. Die Kombination Reproterol und DNCG (z.B. Aarane ® N) erweist sich in der Praxis beim Pollenasthma und beim Anstrengungsasthma - wenn das DNCG alleine nicht ausreicht - als sinnvolle und compliancefördernde Therapieerweiterung.