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Hypertoniker
mit Prä-Diabetes: Blutdruck unter 130/80 mmHg!
Volltext/Druckversion Die
arterielle Hypertonie ist einer der wichtigsten Risikofaktoren in
der Pathogenese der Arteriosklerose und Hauptpromotor für eine erhöhte
kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität. Die Höhe des Blutdrucks
korreliert zum Beispiel signifikant mit dem Schlaganfallrisiko oder
der KHK-Inzidenz (siehe Abbildung). Diese eindeutige Datenlage sollte
der Effizienz einer antihypertensiven Therapie zweifellos Priorität
einräumen. Gerade hinsichtlich des Begriffes „effiziente Hypertonietherapie“
hat sich aber in der jüngeren Vergangenheit ein bemerkenswerter
Paradigmenwechsel vollzogen: „Effizienz“ darf nicht schlechthin
„Blutdrucksenkung an sich“ bedeuten, sondern muss immer als „Blutdrucksenkung
unter Beachtung des komplexen Risikoprofils“ des Hypertonikers verstanden
werden. Dabei spielt vor allem die Vermeidung von Endorganschäden
und die Prognoseverbesserung eine bedeutende Rolle.
Zusammenhang
zwischen kardiovaskulärer Mortalität und systolischem Blutdruck
(nach Daten von Stamler et al., Arch. Intern. Med. 1993; 153: 598-615) Hypertonie
und Diabetes gehen Hand-in-Hand Fast
jeder zweite Hypertoniker hat eine verminderte Insulinsensitivität
und zeigt eine reaktive Hyperinsulinämie und gestörte Glukosetoleranz
(IGT). Bereits in diesem Stadium des „Prä-Diabetes“ schädigen die
erhöhten Insulinspiegel das Gefäßendothel und führen zu einem stark
erhöhten kardiovaskulären Risiko. Aus diesem Grund muss der Blutdruck
bei Prä-Diabetikern besonders konsequent behandeln werden. Das Statement:
„Einen normotensiven Diabetiker gibt es nicht“ ist zwar etwas überzeichnet,
die in den Leitlinien der Hochdruckliga erhobene Forderung, den
Blutdruck bei hypertensiven Diabetikern auf Werte unter 130/80 mm
Hg senken, dagegen ganz sicherlich nicht. Die UKPDS belegte sogar,
dass ein niedrig eingestellter Blutdruck für den Diabetiker wichtiger
ist, als die strenge Stoffwechselkontrolle! Therapieversuche mit
lediglich einer blutdrucksenkenden Substanz scheitert jedoch in
aller Regel. Für eine effektive Blutdrucksenkung benötigen etwa
drei von vier Hypertonikern eine antihypertensive Mehrfachkombination.
Eine bewährte Fixkombination, die auf Grund ihrer zusätzlichen kardio-
und nephroprotektiven Effekte für die Hochrisikogruppe der hypertonen
Diabetiker von besonderem Vorteil sein kann, ist Ramipril/Felodipin
(z.B. Delmuno®). Ramipril/Felodipin
– Vorteilhafte Therapieoption bei „Hypertonie plus IGT“ Für
Hypertoniker mit einer gestörten Glukosetoleranz, insbesondere aber
wenn bereits ein Typ 2-Diabetes, eine Mikroalbuminurie oder eine
Nephropathie vorliegen, sind ACE-Hemmer die wohl geeignetste Therapieoption.
Die HOPE-Studie belegte eine Reduktion der kardiovaskulären Mortalität
bei Diabetikern durch eine Ramipril-Therapie um 37 Prozent. Das
Risiko, später an einem Diabetes zu erkranken, wurde durch diesen
ACE-Hemmer um 34 Prozent vermindert. In
der HOT-Studie wurde an einem großen Patientenkollektiv eindrucksvoll
belegt, dass Felodipin zu einer signifikanten Prognoseverbesserung
bei Patienten mit Typ 2-Diabetes führt. Bei jenen Patienten, die
unter Therapie mit diesem Kalziumantagonisten den diastolischen
Zielblutdruck von 80 mmHg erreichten, halbierte sich die Anzahl
schwerer kardiovaskulärer Ereignisse. Die
Kombination beider Wirkstoffe sollte gerade unter Berücksichtigung
dieser Datenlage auch bei der Behandlung des hypertonen Prä-Diabetikers
von Vorteil sein. Aus klinischer Sicht ist jedoch die prognoseorientierte
Erfassung von Patienten mit gestörter Glukosestoffwechsellage heutzutage
noch völlig unzureichend. Screening
auf Prä-Diabetes von entscheidender Bedeutung Viele
Typ-2-Diabetiker leiden bereits zum Zeitpunkt der Diagnose-Stellung
an Spätkomplikationen wie Mikroalbuminurie oder diabetischer Nephropathie.
Ihr Myokardinfarkt-Risiko ist mit dem von Postinfarkt-Patienten
vergleichbar. Das kardiovaskuläre Risiko war jedoch in aller Regel
schon lange vor Manifestation des Diabetes deutlich erhöht. Eine
niederländische Studie hat unlängst gezeigt, dass „Prä-Diabetiker“
bereits sieben Jahre vor Beginn der Diabetes-spezifischen Therapie
häufiger kardiovaskuläre Medikamente einnehmen als gesunde Vergleichspersonen.
Die Nurses Health Study belegte, dass das kardiovaskuläre Risiko
bereits im Prä-Diabetischen Stadium um das 2,83fache höher ist,
als bei Stoffwechselgesunden. Der Prä-Diabetes scheint dabei eine
besonders unrühmliche Doppelrolle zu spielen: Einerseits führt die
Insulinresistenz direkt zum Diabetes, andererseits hat die Hyperinsulinämie
indirekte atherogene Effekte, in deren Folge sich beispielsweise
eine Hypertonie entwickeln kann. Der insulinbedingte Anstieg des
Natrium-Gesamtbestandes des Organismus sowie die zentrale Sympathikus-Aktivierung
erhöhen den Blutdruck aber auch auf direktem Wege. Eine effiziente
kardiovaskuläre Prävention beim Typ-2-Diabetes muss deshalb weit
vor der Manifestation der Erkrankung - bereits im Prä-Diabetischen
Stadium - einsetzen. Dies erfordert ein frühzeitiges Screening nach
der Risikogruppe der hypertonen Prä-Diabetiker. „Trau
keinem über 130/80“ Nur
die frühzeitige Identifizierung von Hypertonikern mit einer gestörten
Glukosetoleranz ermöglicht eine rasche therapeutische Intervention
und kann dadurch zur Risikoreduktion in dieser Patientengruppe beitragen.
Es gibt zahlreiche klinische Hinweise auf einen Prä-Diabetes, die
in der Regel leicht zu ermitteln sind. Dazu gehören beispielsweise
die Adipositas, eine Dyslipoproteinämie sowie Nüchternblutzuckerwerte
zwischen 110 und 126 mg/dl. Die exakte Diagnosestellung erfolgt
jedoch derzeit auf der Basis eines abnormen Glukosetoleranz-Tests,
der in der Praxis jedoch aufwendig ist und daher nur selten durchgeführt
wird. Um
verlässliche Daten über hypertone Prä-Diabetiker auf einfache und
in der Arztpraxis schnell durchzuführende Art und Weise zu erhalten,
wurde von der DHL (Deutsche Hochdruck Liga) in Kooperation mit Aventis
Pharma Deutschland eine Aktion von und der Deutschen Hochdruckliga
durchgeführt (lesen Sie dazu auch in der Dezember-Ausgabe von Medizin
Aspekte). Die Aufklärungskampagne „Trau keinem über 130/80“
begann mit der Befragung von etwa 3.000 Hausärzten, um den „Ist-Stand“
in der Versorgung diabetesgefährdeter Hypertoniepatienten zu erfassen.
Die im Rahmen eines anschließenden Patientenscreenings zu erhebenden
Daten sollen die Grundlage für eine Langzeitbeobachtung liefern,
die es ermöglicht, aus dem Krankheitsverlauf in dieser Gruppe zukünftige
Behandlungsstrategien abzuleiten. In das Screening sollen mehr als
60.000 Patienten eingebunden werden. Im Rahmen des Projektes soll
darüber hinaus in einer sich anschließenden Langzeitbeobachtung
mit „harten Daten“ belegt werden, dass die strikte Blutdrucksenkung
bei „Prä-Diabetikern“ auf die Langzeitmorbidität und –mortalität
einen ähnlich großen Nutzen hat, wie er für Patienten mit einem
manifesten Diabetes belegt ist. Praxis-Service: ·
Risiko-Score Prä-Diabetes: Gelegenheits-Blutzucker
(pp BZ) < 160 mg/dl (8,9 mmol/l) ·
Risiko-Score Prä-Diabetes: Gelegenheits-Blutzucker
(pp BZ) > 160 mg/dl (8,9 mmol/l)
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