Bestimmte Rahmenbedingungen und eine sinnvolle Medikation vorausgesetzt, sollten alle asthmakranken Kinder und Jugendliche am Schulsport teilnehmen

Von Dr. med. Jochen Kubitschek

Volltext/Druckversion

Sport und körperliche Anstrengung sind für asthmakranke Patienten wegen der Gefahr des Anstrengungsasthmas mit Problemen verbunden. Doch der Verzicht auf diese Tätigkeiten ist nicht die richtige Reaktion betonte Dr. med. Joseph Lecheler, Berchtesgaden, anlässlich eines von Aventis Pharma ausgerichteten  Fachpressegesprächs.

Anstrengungsasthma ist  dadurch gekennzeichnet, dass innerhalb von acht bis zehn Minuten nach Beginn einer körperlichen Anstrengung Atemnot auftritt, die durch eine Bronchialobstruktion hervorgerufen wird. Ein Anstrengungsasthma lässt sich unter standardisierten Bedingungen bei fast allen Asthmatikern auslösen - es ist somit pathognomonisch für die Krankheit Asthma.

Auf dem Boden der bei Asthmatikern bestehenden Hyperreaktivität der Bronchialschleimhaut können Triggerfaktoren wie Allergien, Infekte und  körperliche Anstrengung jederzeit Atemnotszustände auslösen.

Da sich Kinder in der Regel mehr körperlich bewegen als Erwachsene, fällt bei Ihnen Anstrengungsasthma früher auf und stellt oft das von Eltern berichtete Erstsymptom eines Asthma dar. Die Folgen sind oft Schonempfehlungen und Ausgrenzung von altersadäquater Belastung. Da physische Attraktivität und Sportlichkeit zentrale Erlebensbereiche schon im Kindesalter und mehr noch im Jugendlichenalter sind, kann diese Ausgrenzung erhebliche Entwicklungsdefizite nach sich ziehen.

Untersuchungen haben in den letzten Jahren gezeigt, dass Sport und körperliches Training trotz der Gefahr des Anstrengungsasthmas empfohlen werden muss, um das Anstrengungsasthma selbst einzugrenzen. Bei durch regelmäßiges Ausdauertraining verbessertem körperlichen Trainingszustand sinkt die Atemarbeit. Dadurch werden Asthma-auslösende Stimuli der anstrengungsbedingten Hyperventilation weniger wirksam, der Bewegungsspielraum und der Aktionsradius vergrößert sich.

Vor Beginn einer Sporttherapie sollte eine gründliche lungenfunktionelle Untersuchung mit einem geeigneten Belastungstest erfolgen, um den Grad des Anstrengungsasthmas zu ermitteln. Laufbandergometrie ist dabei das geeignete Provokationsmedium.

Nach internationalen Consensus-Statements ist die Inhalationstherapie in der antiobstruktiven Therapie des Kindesalters noch die Regel. Medikamente wie DNCG oder Beta-Sympathikomimetica werden per inhalationem auf die Bronchialschleimhaut aufgebracht. Günstig ist es, wenn die zeitliche Abfolge so gestaltet wird, dass eine dieser Inhalationen vor die Sportstunde zu liegen kommt .

Grundsätzlich können alle asthmakranken Patienten, so auch Kinder und Jugendliche, an Sportprogrammen teilnehmen, wenn adäquate therapeutische Rahmenbedingungen eingehalten werden können. Aufwärmen zu Beginn der Sportstunde ist der sicherste Garant für das Ausbleiben einer Atemwegsobstruktion.

Das Anstrengungsasthma kennt eine Refraktärperiode, die individuell unterschiedlich ausgeprägt sein kann. Eine reproduzierbare Refraktärperiode wird seit einiger Zeit in der Sporttherapie in Form eines Intervall-Trainings angewandt. Schwimmen ist eine besonders günstige Sportart für Asthmatiker, vor allem im Schwimmsport können enorme Leistungen (nach entsprechender Aufwärmung!) erzielt werden. Ältere Kinder und Jugendliche aber auch Erwachsene profitieren vor allem von Ausdauersportarten.

Wettkampfsportarten haben bei asthmakranken Kindern den entscheidenden Nachteil, dass die mangelnde Wahrnehmung (Perzeption) der beginnenden Bronchokonstriktion eingerechnet werden muss. Zumindest bei diesen Sportarten sollte immer ein Lehrer oder Trainer anwesend sein.

Der Ehrgeiz der Kinder und Jugendlichen sollte mehr auf häufigere Wiederholungen und zeitliche Ausdehnung gerichtet werden als auf vermeintliche Rekorde im Bereich hoher Belastungsintensitäten. Werden maximale Belastungen angesteuert, besteht jederzeit die Gefahr eines Asthmaanfalles.

Am Ende der Sportstunde sollte die Belastung nicht abrupt abbrechen sondern in einer Abklingphase auslaufen. Dabei können in spielerischer Form Elemente der krankengymnastischen Atemtherapie eingebracht werden, etwa Übungen mit Lippenbremse, Atem erleichternde Körperhaltungen und dergleichen.

Durch dosierte körperliche Trainingsprogramme lässt sich  jeder Asthmatiker in den Schulsport integrieren oder kann als Erwachsener an Freizeitsportarten teilnehmen, die ihn sogar bis zu überdurchschnittlichen Leistungen führen können.

Professor Dr. Adrian Gillissen, Leipzig, verwies auf die Wichtigkeit einer ausgewogenen Therapie, bei der neben Medikamenten auch auf eine Reduktion auslösender Stimuli, z. B. die Vermeidung von Belastungssituationen/Training in kalter Luft oder bei allergenreichen Wettersituationen/Gegenden geachtet werden sollte. Eine Exposition gegenüber Allergenen (Tierhaare, Pollen, Hausstaubmilben, Pilze) oder virale Infektionen fördern die bronchiale Hyperreaktivität.

Das Belastungsasthma kann durch die prophylaktische Gabe bronchodilatativer Medikamente kurz vor der Belastungssituation verhindert werden. Umgekehrt sollten Atemwegsobstruktion- fördernde Medikamente in jedem Fall vermieden (z.B. Beta-Blocker) werden. Ein Belastungsasthma auf dem Boden eines schon bekannten Asthma bronchiale muss entsprechend der nationalen und internationalen Therapieempfehlungen adäquat in einer Langzeittherapie eingestellt sein.

Kurzwirkende inhalative Beta-2-Mimetika sind die Mittel der Wahl zur Verhinderung eines Belastungsasthmas. Empfohlen ist die inhalative Gabe 15 Minuten bis zu 1 Stunde vor der Belastungssituation.

Kombinationspräparate wie Aarane ® mit einem kurzwirksamen Beta-2-Mimetikum (Reproterol) und einer antiinflammatorischen Substanz (Dinatriumchromoglykat) verstärkt die protektive Wirkung .

Langwirksame Beta-2-Mimetika eignen sich zur Dauertherapie des Asthma bronchiale.  Eine häufige Anwendung von Beta-2-Mimetika (kurzwirksame wie langwirksame) führen zu einer Tachyphylaxie, weswegen sie bei regelmäßiger Anwendung mit einer antiinflammatorischen Substanz (DNCG, inhalative Steroide, Leukotrienrezeptorantagonisten) kombiniert angewendet werden sollen.  Inhalative Kortikosteroide, DNCG-Monotherapie, Antileukotriene (Montelukast) und Salmeterol eigenen sich nur in der Dauertherapie des Asthma bronchiale ab dem Schweregrad Stufe II.

Die Kombination von Reproterol und DNCG (Aarane ®) führt zu einer Steigerung des antiobstruktiven Schutzes.

Ein belastungsabhängiges Asthma bronchiale in Verbindung mit einem chronischen Asthma bronchiale muss zudem entsprechend der Therapieempfehlungen im Stufenschema chronisch antiobstruktiv und antiinflammatorisch therapiert werden.

Das belastungsabhängige Asthma bronchiale ist nach der Erfahrung von Prof. Gillissen eine gut therapierbare Erkrankung und sollte daher heute nicht mehr z.B. zum Ausschluss vom Schulsport führen 

Dr. U.R. Jürgens, Bonn verwies auf die unterschiedliche Wirkungsweise der heute verfügbaren Betamimetika. Besonders hervorzuheben sind die Unterschiede zwischen Reproterol und Fenoterol und Salbutamol in Bezug auf die Produktion von cyclischem Adenosin-Monophosphat (cAMP) und Leukotrien B4 (LTB₄) in humanen Monozyten

Nach neueren Berichten hemmen Beta₂-Adrenergika in Leukozyten und Atemwegsepithelzellen auch die Produktion von Entzündungsmediatoren und können entzündungshemmend wirksam sein. Als wichtiger  Mechanismus wird nach Bindung an den Beta₂-Rezeptor die Aktivierung der Adenylatzyclase angesehen, die aus ATP das zellstabiliserende und für die Bronchorelaxation wichtige cAMP bildet, dessen Abbau durch Phosphodiesterasen (PDE) erfolgt.  

Die cAMP-Produktion (10^-5M) wurde signifikant und dosisabhängig stimuliert durch Reproterol > Fenoterol > Salbutamol um 128%, 65% und 13% (p>0.05). Dagegen wurde die  LTB₄-Produktion durch Salbutamol (59%) und Reproterol (49%) vergleichbar gehemmt mit einer Abnahme der Hemmwirkung bei  zunehmender Dosis von Fenoterol (15%).

Zusammenfassend erlauben die Untersuchungen auf zellulärer Ebene einen ersten Hinweis auf eine unterschiedliche Wirkung  der untersuchten Beta-Adrenergika  hinsichtlich der Produktion von cAMP-und Leukotrienen.  Der Theophyllinanteil von Reproterol erwies sich als effektiv, um die PDE-Aktiviät bei stimulierten  cAMP zu hemmen, wohingegen die Wirkung von Salbutamol nicht cAMP vermittelt  ist. Der in vitro nachgewiesenen Hemmung der Leukotriene liegt ein synergistischer Mechanismus des Orciprenalin- und Theophyllinbestandteils von Reproterol zugrunde,  der entscheidend ist, um Leukotriene beim Anstrengungsasthma zu hemmen.

Bestimmte Rahmenbedingungen und eine sinnvolle Medikation vorausgesetzt, sollten alle asthmakranken Kinder und Jugendliche am Schulsport teilnehmen

Von Dr. med. Jochen Kubitschek

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Sport und körperliche Anstrengung sind für asthmakranke Patienten wegen der Gefahr des Anstrengungsasthmas mit Problemen verbunden. Doch der Verzicht auf diese Tätigkeiten ist nicht die richtige Reaktion betonte Dr. med. Joseph Lecheler, Berchtesgaden, anlässlich eines von Aventis Pharma ausgerichteten  Fachpressegesprächs.

Anstrengungsasthma ist  dadurch gekennzeichnet, dass innerhalb von acht bis zehn Minuten nach Beginn einer körperlichen Anstrengung Atemnot auftritt, die durch eine Bronchialobstruktion hervorgerufen wird. Ein Anstrengungsasthma lässt sich unter standardisierten Bedingungen bei fast allen Asthmatikern auslösen - es ist somit pathognomonisch für die Krankheit Asthma.

Auf dem Boden der bei Asthmatikern bestehenden Hyperreaktivität der Bronchialschleimhaut können Triggerfaktoren wie Allergien, Infekte und  körperliche Anstrengung jederzeit Atemnotszustände auslösen.

Da sich Kinder in der Regel mehr körperlich bewegen als Erwachsene, fällt bei Ihnen Anstrengungsasthma früher auf und stellt oft das von Eltern berichtete Erstsymptom eines Asthma dar. Die Folgen sind oft Schonempfehlungen und Ausgrenzung von altersadäquater Belastung. Da physische Attraktivität und Sportlichkeit zentrale Erlebensbereiche schon im Kindesalter und mehr noch im Jugendlichenalter sind, kann diese Ausgrenzung erhebliche Entwicklungsdefizite nach sich ziehen.

Untersuchungen haben in den letzten Jahren gezeigt, dass Sport und körperliches Training trotz der Gefahr des Anstrengungsasthmas empfohlen werden muss, um das Anstrengungsasthma selbst einzugrenzen. Bei durch regelmäßiges Ausdauertraining verbessertem körperlichen Trainingszustand sinkt die Atemarbeit. Dadurch werden Asthma-auslösende Stimuli der anstrengungsbedingten Hyperventilation weniger wirksam, der Bewegungsspielraum und der Aktionsradius vergrößert sich.

Vor Beginn einer Sporttherapie sollte eine gründliche lungenfunktionelle Untersuchung mit einem geeigneten Belastungstest erfolgen, um den Grad des Anstrengungsasthmas zu ermitteln. Laufbandergometrie ist dabei das geeignete Provokationsmedium.

Nach internationalen Consensus-Statements ist die Inhalationstherapie in der antiobstruktiven Therapie des Kindesalters noch die Regel. Medikamente wie DNCG oder Beta-Sympathikomimetica werden per inhalationem auf die Bronchialschleimhaut aufgebracht. Günstig ist es, wenn die zeitliche Abfolge so gestaltet wird, dass eine dieser Inhalationen vor die Sportstunde zu liegen kommt .

Grundsätzlich können alle asthmakranken Patienten, so auch Kinder und Jugendliche, an Sportprogrammen teilnehmen, wenn adäquate therapeutische Rahmenbedingungen eingehalten werden können. Aufwärmen zu Beginn der Sportstunde ist der sicherste Garant für das Ausbleiben einer Atemwegsobstruktion.

Das Anstrengungsasthma kennt eine Refraktärperiode, die individuell unterschiedlich ausgeprägt sein kann. Eine reproduzierbare Refraktärperiode wird seit einiger Zeit in der Sporttherapie in Form eines Intervall-Trainings angewandt. Schwimmen ist eine besonders günstige Sportart für Asthmatiker, vor allem im Schwimmsport können enorme Leistungen (nach entsprechender Aufwärmung!) erzielt werden. Ältere Kinder und Jugendliche aber auch Erwachsene profitieren vor allem von Ausdauersportarten.

Wettkampfsportarten haben bei asthmakranken Kindern den entscheidenden Nachteil, dass die mangelnde Wahrnehmung (Perzeption) der beginnenden Bronchokonstriktion eingerechnet werden muss. Zumindest bei diesen Sportarten sollte immer ein Lehrer oder Trainer anwesend sein.

Der Ehrgeiz der Kinder und Jugendlichen sollte mehr auf häufigere Wiederholungen und zeitliche Ausdehnung gerichtet werden als auf vermeintliche Rekorde im Bereich hoher Belastungsintensitäten. Werden maximale Belastungen angesteuert, besteht jederzeit die Gefahr eines Asthmaanfalles.

Am Ende der Sportstunde sollte die Belastung nicht abrupt abbrechen sondern in einer Abklingphase auslaufen. Dabei können in spielerischer Form Elemente der krankengymnastischen Atemtherapie eingebracht werden, etwa Übungen mit Lippenbremse, Atem erleichternde Körperhaltungen und dergleichen.

Durch dosierte körperliche Trainingsprogramme lässt sich  jeder Asthmatiker in den Schulsport integrieren oder kann als Erwachsener an Freizeitsportarten teilnehmen, die ihn sogar bis zu überdurchschnittlichen Leistungen führen können.

Professor Dr. Adrian Gillissen, Leipzig, verwies auf die Wichtigkeit einer ausgewogenen Therapie, bei der neben Medikamenten auch auf eine Reduktion auslösender Stimuli, z. B. die Vermeidung von Belastungssituationen/Training in kalter Luft oder bei allergenreichen Wettersituationen/Gegenden geachtet werden sollte. Eine Exposition gegenüber Allergenen (Tierhaare, Pollen, Hausstaubmilben, Pilze) oder virale Infektionen fördern die bronchiale Hyperreaktivität.

Das Belastungsasthma kann durch die prophylaktische Gabe bronchodilatativer Medikamente kurz vor der Belastungssituation verhindert werden. Umgekehrt sollten Atemwegsobstruktion- fördernde Medikamente in jedem Fall vermieden (z.B. Beta-Blocker) werden. Ein Belastungsasthma auf dem Boden eines schon bekannten Asthma bronchiale muss entsprechend der nationalen und internationalen Therapieempfehlungen adäquat in einer Langzeittherapie eingestellt sein.

Kurzwirkende inhalative Beta-2-Mimetika sind die Mittel der Wahl zur Verhinderung eines Belastungsasthmas. Empfohlen ist die inhalative Gabe 15 Minuten bis zu 1 Stunde vor der Belastungssituation.

Kombinationspräparate wie Aarane ® mit einem kurzwirksamen Beta-2-Mimetikum (Reproterol) und einer antiinflammatorischen Substanz (Dinatriumchromoglykat) verstärkt die protektive Wirkung .

Langwirksame Beta-2-Mimetika eignen sich zur Dauertherapie des Asthma bronchiale.  Eine häufige Anwendung von Beta-2-Mimetika (kurzwirksame wie langwirksame) führen zu einer Tachyphylaxie, weswegen sie bei regelmäßiger Anwendung mit einer antiinflammatorischen Substanz (DNCG, inhalative Steroide, Leukotrienrezeptorantagonisten) kombiniert angewendet werden sollen.  Inhalative Kortikosteroide, DNCG-Monotherapie, Antileukotriene (Montelukast) und Salmeterol eigenen sich nur in der Dauertherapie des Asthma bronchiale ab dem Schweregrad Stufe II.

Die Kombination von Reproterol und DNCG (Aarane ®) führt zu einer Steigerung des antiobstruktiven Schutzes.

Ein belastungsabhängiges Asthma bronchiale in Verbindung mit einem chronischen Asthma bronchiale muss zudem entsprechend der Therapieempfehlungen im Stufenschema chronisch antiobstruktiv und antiinflammatorisch therapiert werden.

Das belastungsabhängige Asthma bronchiale ist nach der Erfahrung von Prof. Gillissen eine gut therapierbare Erkrankung und sollte daher heute nicht mehr z.B. zum Ausschluss vom Schulsport führen 

Dr. U.R. Jürgens, Bonn verwies auf die unterschiedliche Wirkungsweise der heute verfügbaren Betamimetika. Besonders hervorzuheben sind die Unterschiede zwischen Reproterol und Fenoterol und Salbutamol in Bezug auf die Produktion von cyclischem Adenosin-Monophosphat (cAMP) und Leukotrien B4 (LTB₄) in humanen Monozyten

Nach neueren Berichten hemmen Beta₂-Adrenergika in Leukozyten und Atemwegsepithelzellen auch die Produktion von Entzündungsmediatoren und können entzündungshemmend wirksam sein. Als wichtiger  Mechanismus wird nach Bindung an den Beta₂-Rezeptor die Aktivierung der Adenylatzyclase angesehen, die aus ATP das zellstabiliserende und für die Bronchorelaxation wichtige cAMP bildet, dessen Abbau durch Phosphodiesterasen (PDE) erfolgt.  

Die cAMP-Produktion (10^-5M) wurde signifikant und dosisabhängig stimuliert durch Reproterol > Fenoterol > Salbutamol um 128%, 65% und 13% (p>0.05). Dagegen wurde die  LTB₄-Produktion durch Salbutamol (59%) und Reproterol (49%) vergleichbar gehemmt mit einer Abnahme der Hemmwirkung bei  zunehmender Dosis von Fenoterol (15%).

Zusammenfassend erlauben die Untersuchungen auf zellulärer Ebene einen ersten Hinweis auf eine unterschiedliche Wirkung  der untersuchten Beta-Adrenergika  hinsichtlich der Produktion von cAMP-und Leukotrienen.  Der Theophyllinanteil von Reproterol erwies sich als effektiv, um die PDE-Aktiviät bei stimulierten  cAMP zu hemmen, wohingegen die Wirkung von Salbutamol nicht cAMP vermittelt  ist. Der in vitro nachgewiesenen Hemmung der Leukotriene liegt ein synergistischer Mechanismus des Orciprenalin- und Theophyllinbestandteils von Reproterol zugrunde,  der entscheidend ist, um Leukotriene beim Anstrengungsasthma zu hemmen.